诸暨律师

　　适用范围社会医疗保险机构可为已参加社会医疗保险的人员向保险人投保本保险。已参加社会医疗保险的机关、企业、事业单位和社会团体可为其职员及家属向保险人投保本保险。　　　　投保人数必须在二十人（含二十人）以上，且符合投保条件的人员必须全部投保。　　　　保险责任本保险无等待期。被保险人因疾病或意外伤害在医院就诊而导致的合理且必要的医疗费用，依据投保所在地社会医疗保险规定，应由社会医疗保险统筹基金支付的金额累计超过社会医疗保险统筹基金的封顶线（即本合同约定的起付线）时，对于超出部分的费用，保险人按与投保人约定的比例给付高额医疗保险金，但累计给付以投保时约定的保险金额为限。　　　　除外责任保险人对下列费用不负给付保险金责任：一、保险单中特别约定除外的疾病所致的医疗费用；二、不属于投保所在地正在执行的社会医疗保险规定范围的医疗费用；三、核辐射、核爆炸或核污染所致的医疗费用；四、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱所致的医疗费用。　　　　条款内容：　　　　第一条 「保险合同构成」　　　　本保险合同（以下简称本合同）由保险单及所附条款、声明、批注，以及和本合同有关的投保单、批单、健康声明书和其它约定书共同构成。　　　　第二条 「投保条件」　　　　社会医疗保险机构可为已参加社会医疗保险的人员向保险人投保本保险。　　　　已参加社会医疗保险的机关、企业、事业单位和社会团体可为其职员及家属向保险人投保本保险。　　　　投保人数必须在二十人（含二十人）以上，且符合投保条件的人员必须全部投保。　　　　第三条 「保险责任」　　　　本保险无等待期。　　　　被保险人因疾病或意外伤害在医院就诊而导致的合理且必要的医疗费用，依据投保所在地社会医疗保险规定，应由社会医疗保险统筹基金支付的金额累计超过社会医疗保险统筹基金的封顶线（即本合同约定的起付线）时，对于超出部分的费用，保险人按与投保人约定的比例给付高额医疗保险金，但累计给付以投保时约定的保险金额为限。　　　　第四条 「责任免除」　　　　保险人对下列费用不负给付保险金责任：　　　　一、保险单中特别约定除外的疾病所致的医疗费用；　　　　二、不属于投保所在地正在执行的社会医疗保险规定范围的医疗费用；　　　　三、核辐射、核爆炸或核污染所致的医疗费用；　　　　四、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱所致的医疗费用。　　　　第五条 「保险期间」　　　　本合同的保险期间为一年。自本合同约定的生效日零时起至约定的终止日二十四时止。　　　　第六条 「保险金额和保险费」　　　　保险金额由投保人与保险人在投保时约定。　　　　社会医疗保险机构投保本保险时，保险费不区分年龄，根据投保所在地社会医疗保险封顶线、投保人与保险人约定的保险金额、投保所在地医疗消费状况及社会医疗保险医疗费用经验数据确定，并于保险单上载明。续保时，保险人可根据社会医疗消费状况调整保险费。　　　　非社会医疗保险机构的投保人投保本保险时，保险费按小于18岁、18至45岁、46至64岁、大于64岁四个年龄段区分，根据投保所在地社会医疗保险封顶线、投保人与保险人约定的保险金额、投保所在地医疗消费状况、投保人的医疗费用经验数据及团体大小确定，并于保险单上载明。续保时，保险人可根据社会医疗消费状况调整保险费，投保人应按续保时被保险人实际年龄交纳保险费。　　　　第七条 「第二期及以后各期保险费的交付、宽限期和合同效力中止」　　　　保险费交费方式分为一次交、半年交、月交。本合同保险费交费方式选择分期交付时，第二期及以后各期保险费应按保险单所列明交费期间、交费方式和交费日期交付。　　　　自保险单载明的保险费交费日期的次日起十日内为交付保险费宽限期间。交付保险费宽限期间内发生保险事故，保险人仍负保险责任，但应从给付的保险金中扣除欠交的保险费。交付保险费宽限期间届满时，投保人仍未交付保险费，自交付保险费宽限期间届满的次日零时起本合同效力中止。　　　　第八条 「合同效力恢复」　　　　自本合同效力中止之日起二年内投保人可申请恢复合同效力。　　　　投保人申请恢复合同效力的，应填写复效申请书，并按保险人的要求提供相关资料，经保险人审核同意后，双方达成复效协议，自投保人补交保险费的次日零时起，合同效力恢复。　　　　第九条 「受益人」　　　　本保险受益人为被保险人本人。　　　　第十条 「如实告知」　　　　订立本合同时，保险人应当向投保人明确说明本合同的条款内容，特别是责任免除条款，并可以就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问，投保人、被保险人应当如实告知。　　　　投保人、被保险人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费的，保险人有权解除本合同。　　　　投保人、被保险人故意不履行如实告知义务的，保险人对于本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。　　　　投保人、被保险人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但可以无息退还保险费。　　　　第十一条 「保险事故通知」　　　　当被保险人本保单年度的应由社会医疗保险统筹基金支付的金额达到社会医疗保险封顶线的80%时，投保人或被保险人应于知悉之日起三日内以书面形式通知保险人，否则，投保人、被保险人应承担由于通知迟延致使保险人增加的查勘、调查等费用，但因不可抗力导致迟延的除外。　　　　第十二条 「保险金的申请」　　　　一、"高额医疗保险金"的申请　　　　被保险人某次就诊使得该保单年度的应由社会医疗保险统筹基金支付的金额超过社会医疗保险的封顶线（即本合同约定的起付线）时，由被保险人作为申请人，于当次就诊结束后十日内，凭下列证明和资料向保险人申请给付保险金，否则，投保人、被保险人应承担由于通知迟延致使保险人增加的查勘、调查等费用，但因不可抗力导致迟延的除外。　　　　1.该保单年度内首次申请理赔时，申请人或投保人应提供医院出具的被保险人该保单年度历次的医疗诊断书及医疗费用的原始凭证、病历；该保单年度内再次申请理赔时，则只需提供当次的医疗诊断书及医疗费用的原始凭证、病历；　　　　2.被保险人的身份证明；　　　　3.被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料。　　　　若已通过其它途径支付了部分医疗费用，在无法提供医疗费用原始凭证时，须支付费用的单位在医疗费用凭证复印件上注明已给付的比例和金额，并加盖该单位的印章，凭此复印件向保险人申请给付保险金。对于超过本合同约定的起付线以上的费用，保险人仅对通过其它途径支付后剩余的医疗费用承担保险责任。　　　　二、保险人自收到本条所列相关证明和资料后十日内，对不属于保险责任的，向申请人发出拒绝给付保险金通知书。对确定属于保险责任的，与申请人达成有关给付保险金数额的协议，并在协议达成后十日内履行给付保险金责任。　　　　三、保险人自收到本条所列相关证明和资料之日起六十日内，对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料，按可以确定的最低数额先予以支付，保险人最终确定给付保险金的数额后，给付相应的差额。　　　　四、被保险人对保险人请求给付保险金的权利，自其知道或应当知道保险事故发生之日起五年内不行使而消灭。　　　　第十三条 「年龄计算与错误处理」　　　　投保人、被保险人的年龄以周岁计算。　　　　投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定的年龄限制的，保险人可解除本合同，并在扣除手续费后向投保人退还未满期净保费。若已支付保险金，则从未到期净保费中扣除已支付的保险金后再退还；　　　　投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实付保险费少于应付保险费的，保险人有权更正并要求投保人补缴保险费，或在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付；　　　　投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实付保险费多于应付保险费的，保险人应将多收的保险费无息退还投保人。　　　　第十四条 「合同内容的变更」　　　　在本合同有效期内，除法律、法规另有规定外，投保人可填写变更申请书变更本合同的有关内容，经保险人审核同意，由保险人在原保险单上批注、或出具批单，或与投保人订立书面变更协议。　　　　第十五条 「地址变更」　　　　在本合同有效期内，投保人、被保险人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。投保人、被保险人未以书面通知保险人时，保险人按所知最后住所或通讯地址发送有关通知，并视为已送达投保人、被保险人。　　　　第十六条 「投保人解除合同的处理」　　　　本合同成立后，在合同有效期内，如果未发生索赔的，投保人可以书面通知要求解除本合同。　　　　投保人要求解除本合同时，应提供保险单或其它保险凭证、保险费收据、解除合同申请书、经办人身份证明。　　　　投保人要求解除合同的，自保险人接到投保人解除本合同申请书之日起，本合同保险责任终止。投保人于签收保险单之日起10日内要求解除合同的，保险人无息退还已收全部保险费；投保人于签收保险单后10日后要求解除合同的，保险人在扣除手续费后按日计算（经过日数不足一日的按一日计算）退还未满期净保费。　　　　第十七条 「争议处理」　　　　合同争议解决方式由当事人从下列两种方式中选择一种：　　　　（一）因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交 仲裁委员会仲裁；　　　　（二）因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向保险单签发地有管辖权的人民法院起诉。　　　　第十八条 「名词释义」　　　　[保险人]：指泰康人寿保险股份有限公司。